Helsens mysterium

Boka Unraveling the Mystery of Health. How people manage stress and stay wellkom første gang ut i 1987 i USA. Den ble oversatt til svensk i 1991 og dansk i 2000, og en kan spørre seg om hvorfor den også måtte oversettes til norsk siden både den svenske og den danske utgaven har vært lett tilgjengelig, i tillegg til den engelske. Svaret er antakelig såre enkelt; boka er på mengder av pensumlister, og det er opplagt penger å tjene for forlaget. Ikke noe galt i det, men … det er et men her, som jeg vil komme tilbake til senere.

Bokanmeldelse
Aaron Antonovsky: Helsens mysterium. Den salutogene modellen
Oslo: Gyldendal Akademisk 2012
Les Gyldendal Akademisks omtale av boka her

Hva gjør så at en så gammel bok suser inn på pensumlistene både på bachelor- og masterstudier i helsefag når vanligvis alt over 5−10 år anses som foreldet? Jeg vil nemlig ikke si at boka er en klassiker i betydningen ei bok som har fått sin status på grunn av sin virkningshistorie. Boka leses for sitt innhold, den er fortsatt den beste presentasjonen av Antonovskys geniale begrep salutogenese og operasjonaliseringen av dette i teorien om sense of coherence; opplevelse av sammenheng (OAS).

Aaron Antonovsky var amerikansk jøde og levde fra 1923 til 1994. Han studerte sosiologi på 1950-tallet og spesialiserte seg i medisinsk sosiologi. Så emigrerte han med sin kone til Israel i 1960, og fikk etter hvert en sentral stilling med å bygge opp et fagmiljø innen samfunnsmedisin ved det nye Ben Gurion-universitetet som ble bygd sør i Negev-ørkenen. For oss i Norden har han i stor grad blitt kjent gjennom Bengt Lindström, mangeårig professor ved Helsovårdshögskolan i Göteborg, der mange helsearbeidere også fra Norge har fått sine mastergrader. Lindström har utrettelig holdt den samme forelesningen om «livets elv» i 20 år nå, fortsatt med stor energi.

Det er selve begrepet, salutogenese, som forklarer Antonovskys innflytelse. Temaet er gammelt som vår egen sivilisasjon. «Det gode liv» var like viktig for de gamle grekere som for verdens politiske strateger da de i 1946 startet Verdens helseorganisasjon, WHO, og ga oss en positiv definisjon på helse; «total velvære, ikke bare fravær av sykdom og lidelse». Men hva er nå det? Ingen greide riktig å få tak på det, og så ble helse forebygging og behandling av sykdom for alle praktiske formål.

Antonovsky var interessert i hvordan folk greide seg i forhold til forskjellige utfordringer. Det var som en oppsummering av forskning omkring takling av stress at han først formulerte «salutogenese» som den positive enden av et kontinuum med «patogenese» i den andre enden. Det var dette med kontinuumet; at det ikke er enten eller, at vi ikke enten er syke eller friske, som satte ham på sporet. Vi er nesten alltid litt syke hvis vi undersøker godt nok. Hva gjør at noen allikevel opplever seg friskere og har et bedre liv enn andre? Hva gjør at noen klarer seg bedre? Det er en rekke både psykologiske og sosiologiske forklaringer på dette, som Antonovsky kalte «generelle motstandsressurser». Han var alt på 70-tallet opptatt av ulikhetens betydning for helse, et tema som har blitt løftet til nye høyder de siste åra. Han så også på psykologiske faktorer, men ville ikke redusere dette til personlighet og personlighetstrekk.

Den første boka het Health, Stress and Coping og kom i 1979. Boka som her anmeldes, kom i 1987. Her prøver han å svare på sitt eget spørsmål fra den første boka, nemlig hva som gjør at noen mennesker greier seg bedre, lever mer i den salutogene enden av helsekontinuumet. Og svaret han har funnet er altså OAS; opplevelsen av sammenheng.

OAS består av tre deler: begripelighet, håndterbarhet og mening. Det handler om å få orden på sine livserfaringer gjennom å begripe sin egen livssituasjon, at den er håndterbar på en eller annen måte, men først og fremst at den oppleves som meningsfull. Når opplevelsene av hverdagens stress og utfordringer henger sammen på denne måten, da beveger vi oss mot den salutogene enden, da opplever vi positiv helse, det gode liv. Da opplever vi at det «dannes orden ut av kaos» som han formulerer det.

Boka behandler begrepene på en klar og systematisk måte. Antonovsky redegjør for sin egen bakgrunn for arbeidet, han diskuterer helsebegrepet, salutogenese og OAS, sammenlikner det med andre begreper og sier noe om hva denne tilnærmingen medfører. Så gjør han noe det gjøres for lite av i fagbøker, han utleverer sin metode; han redegjør for hvordan han har utviklet et spørreskjema som kan kartlegge OAS hos folk, og i den norske utgaven er dette spørreskjemaet lagt ved. Antonovsky ønsket nemlig å sette dagorden for denne forskningen ved å få andre til å bruke samme instrument. Slik kunne teorien testes og resultater sammenliknes, bl.a. på tvers av kulturgrenser. Det har han da også lykkes med. Bengt Lindströms doktorgradsstudent Monika Eriksson gjorde i 2007 en omfattende gjennomgang av litteraturen omkring salutogenese og OAS der hun fant 13 doktoravhandlinger og 458 vitenskapelige artikler. Det er ikke akkurat Foucault eller Habermas, men det er neimen ikke lite. Og mer har det blitt. Svært mange masterstudenter innen helsefag havner på disse begrepene når de skal velge teori for sine masteroppgaver.

Hva er det så som gjør meg litt urolig over at denne teorien har fått en så framtredende plass i mye helsefremmende forskning? Boka har kraft og styrke, den er åpen og velskrevet, den er fortsatt den beste innføringen i teorien om salutogenese og OAS, selv om – som nevnt – det har blitt skrevet og forsket enormt rundt temaet. Og mer kommer; neste år er det planlagt en svær bok med mange internasjonale bidrag, redigert av Maurice Mittelmark som er professor i helsefremmende arbeid i Bergen. Han har også skrevet forordet til den norske utgaven.

Noe som gjør meg urolig er nettopp forordet til den norske utgaven, og i tillegg et eget (riktignok kort) kapittel «om forfatteren». Men boka har også et langt forord av forfatteren selv. Antonovsky forteller utførlig hvem han er, hvor han kommer fra, og om veien han har gått. Men ingen ser ut til å ta dette innover seg; en amerikansk sosiolog formet på 1950-tallet på Yale er jo ikke uten teoretisk ballast. Han er flasket opp i den funksjonalistiske skolen som var så hegemonisk som noen teoriretning i sosiologi noen gang har vært. Det pipler også fram noen steder der han snakker om systemer og homeostase. Men så har han på en måte bare latt systemperspektivet ligge og tatt et individuelt perspektiv uten helt å forlate systemene. Derfor snakker han også om OAS for familier, til og med for lokalsamfunn. Det er ikke helt lett å få til å gå opp. Danning av mening er jo i høyeste grad et gruppefenomen, vi vil kalle det «kultur», men betyr det at noen kulturer er bedre enn andre, sunnere enn andre? Da er vi ute på glatt is.

En faktor som Antonovskys etterfølgere ikke har kunnet godta rett og slett, er at OAS er en relativt konstant faktor hos et voksent menneske. «Jeg tror at det er i denne første fasen av voksenlivet at en persons plassering på OAS-skalaen mer og mindre befestes», skriver han (s.119). Han er opptatt av dynamikk i OAS, men har i utgangspunktet en antakelse om at vi har en relativt stabil skåre på OAS etter at vi har blitt voksne og etablerte. Men hva nytte kan vi ha av OAS hvis vi ikke kan påvirke det?

Det som imidlertid gir minst mening for meg, er mening eller meningsfylthet, som Antonovsky sier er den viktigste komponenten i OAS. Han er ganske uklar i sin beskrivelse av dette begrepet. Mening har konvensjonelt med hva vi språklig legger i et ord eller tegn. Men det er ikke det han mener. Slik jeg forstår ham, handler det om kraften eller styrken i den betydningen noe har for oss. Jeg kan imidlertid ikke forstå at begrepet kan frigjøres fra kulturell eller språklig mening når det koples med sammenheng. Høy OAS har den som opplever at ting i livet henger sammen og betyr noe positivt. Men slik mening må knyttes til livsverden, til den kulturelle og språklige kontekst. Antonovsky tilbyr imidlertid ikke noen fullverdig teori om subjektet og dets livsverden som kunne underbygge riktig hva OAS er eller hvilken betydning det kan ha for personens helse.

Egentlig mister Antonovsky meg i sitt forord når han knytter oppdagelsen av betydningen av OAS til arbeidet med kvinner som hadde vært i konsentrasjonsleir. Nesten 1/3 av kvinner fra Øst- og Sentral-Europa som hadde vært i konsentrasjonsleir under 2. verdenskrig, rapporterte i en undersøkelse han gjorde at de hadde god mental helse, og Antonovsky mener å kunne vise at dette skyldes høy OAS. Jeg skal ikke her utdype hvorfor dette blir helt meningsløst for meg, men det gjør det. Og det bidrar til at jeg er kritisk til teorien om OAS.

Men han prøver, det skal han ha. Antonovsky formulerer et fenomen − salutogenese; positiv helse − på nytt, og gir et bud på å forklare det. Dette er boka han gjør det i. Den er vel verd å lese, og så er det opp til oss å ta utfordringen med å formulere en bedre teori.

***

Utdypende kommentarer til Helsens mysterium

Norunn Askeland den 13/10/2014:

Dette var interessant og opplysande. Men kva betyr eigentleg orda salutogenese og pataogonese? Forfattaren er oppteken av det gode liv, men ignorerer konteksten. Det er merkeleg at han hevder at kvinner som hadde vore i konsentrasjonsleiar hadde god mental helse. Korleis kunne han få til det? Det spørst kven ein samanliknar seg med, kanskje. Håpar du har tid til å kommentere dette.

Hans Einar Hem den 25/10/2014:

For det første; Jeg oppfatter begrepene salutogenese og patogenese som ytterpunkter på et kontinuum for livskvaltet eller velvære. Jeg tenker meg salutogenese som en tilstand av god livskvalitet og en form for opplevd velvære selv om en kanskje har en kronisk sykdomstilstand. Det er et forsøk på å få fram et annet helsebegrep enn det som er knyttet til sykdomsdiagnoser. Det er en god ide, og Antonovsky har bidratt vesentlig her.
Men at han fikk ideen til dette fra jødiske kvinner som overlevde konsentrasjonsleirene under 2.verdenskrig er veldig merkelig for meg også. Jeg syntes det førte for langt å ta det med i anmeldelsen, men måtte nevne det.
Antonovsky drev med stressforskning. Han gjorde en undersøkelse av kvinner med brystkreft. Dette var i Israel, og et av bakgrunnsspørsmålene var om de hadde vært i konsentrasjonsleir. Men formålet var å finne ut hvordan de taklet brystkreft. Det viste seg imidlertid at nesten 1/3 av de som hadde vært i konsentrasjonsleir hadde god mental helse og det var så overraskende mange at Antonovsky måtte undersøke nærmere hva det kunne komme av. Det ledet ham til teorien om ‘Opplevelse av sammenheng’, OAS.
Jeg tror dette kan oppfattes som Antonovskys fortelling om hvordan han ved tilfeldighet utviklet denne teorien. Så står teorien der og må testes på sine egne premisser.
Jeg synes imidlertid at denne opprinnelsen er så spesiell at det må være rimelig å trekke den inn når vi vurderer teorien om OAS. Og for meg gjør det at jeg setter spørsmålstegn ved hele teorien. Av det jeg har lest om de jødiske utryddelsesleirene (for jeg må anta at det er de Antonovsky snakker om), så var det lite der som kunne oppfattes som begripelig, hånterbart og meningsfullt. Jeg kjenner bare historien til en overlevende i mer detalj, Arnold Sachnowitz som kom tilbake til Larvik. Alle beskriver ham som et helt spesielt flott menneske, og han må ha hatt helt spesielle mentale egenskaper som greide å komme tilbake fra ‘helvete’ og gjennoppta et vanlig liv. Men jeg tror ikke OAS kan forklare det.
Takk for spørsmålet.

Norunn Askeland den 17/11/2014:

Og ikkje minst, takk for svaret! Kompliserte samanhengar her.

Norunn Askeland den 17/11/2014:

Ein ting til. Eg trur han heiter Herman, han som var frå Larvik og som overlevde.

*

*